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quinta-feira, 5 de julho de 2018

"Planos acessíveis: uma escolha arriscada"

05-07-2018-medicina-pxhere.jpgDevemos apostar nos planos populares ou no SUS? Quando faz esta pergunta, que está no título do seu artigo publicado na última revista do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea), o economista Alexandre Marinho não usa palavras escolhidas ao acaso. “Apostar”, aqui, não vai apenas no sentido de acreditar ou mesmo de sustentar. O verbo significa também, e principalmente, jogar. Como na loteria. Quando percorremos o caminho traçado pelo autor ao longo das páginas, entendemos o porquê. Antes de seguir em diante, é preciso contextualizar: o artigo fala sobre a proposta de planos de saúde acessíveis feita pelo Ministério da Saúde há cerca de um ano. Em pouquíssimas palavras, seriam planos mais baratos, mas com cobertura reduzida. Embora a revista tenha sido publicada em dezembro, o texto foi escrito em abril, no momento em que a proposta era analisada por um grupo de trabalho na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O resultado dessa análise foi divulgado em setembro e o GT afirmou que a maior parte dos itens propostos já eram permitidos pela regulação, o que não era exatamente um posicionamento muito claro. A Lei dos Planos de Saúde, porém, não permite a venda de planos que não garantem coberturas mínimas obrigatórias. Não por acaso, no meio de tudo isso, tramita no Congresso um projeto para justamente alterar essa lei e, entre outras coisas, permitir a segmentação dos planos, o que vai totalmente ao encontro da proposta dos planos populares – rebatizados pelo ministro Ricardo Barros de ‘acessíveis’.
O artigo busca avaliar a viabilidade desses planos, com ênfase em aspectos econômicos. Na primeira parte, Marinho apresenta o panorama geral do acesso ao SUS (o que inclui mais de 80% de cobertura pelo SAMU e mais de 60% de cobertura pela Estratégia Saúde da Família) e explica brevemente os termos da proposta: feita sob a justificativa de que era necessário solucionar o problema de dois milhões de brasileiros que haviam perdido seus planos entre dezembro de 2014 e dezembro de 2016 – e construída pelo Ministério em conjunto basicamente com representantes do setor privado –, ela sugere a adoção de três tipos de planos: o simplificado, o ambulatorial/hospitalar e o com regime misto de pagamento.
No texto da proposta estão descritas as características de cada um deles. O simplificado excluiria internação, terapias e exames de alta complexidade, enquanto o ambulatorial/hospitalar cobriria a atenção básica, a média e a alta complexidade. Mas, nesse caso, beneficiários que recebessem indicação para atendimento hospitalar deveriam passar por uma segunda avaliação médica que reafirmasse a orientação, e a cobertura estaria “adaptada à disponibilidade de infraestrutura no município e à capacidade operacional da rede particular”. Por fim, o plano em regime misto de pagamento teria um sistema de coparticipação, com o segurado pagando à parte até metade do valor dos procedimentos. É nesta última modalidade que o autor se concentra na parte final do artigo, e é também aí que está a chave para entender a espécie de jogo de azar em que estão nos metendo.
Um pouco antes disso, Marinho discute o quanto restrições orçamentárias, variações nos preços dos planos e mudanças na renda do consumidor afetam o consumo de planos e o acesso ao SUS. O primeiro ponto é que a diminuição da renda leva não só à diminuição do consumo dos planos mas também à do acesso ao SUS, já que despesas como passagens, alimentação, medicação e hospedagem nem sempre são cobertas integralmente pelo Sistema. A restrição orçamentária, por sua vez, impacta diretamente o SUS, cuja oferta é limitada pelos orçamentos públicos. A conclusão é que, quando essas duas coisas – retração da renda dos indivíduos e do orçamento público – acontecem ao mesmo tempo, o acesso aos serviços de saúde, especialmente por parte da população mais pobre, é prejudicado.
Marinho também explica que a existência tanto de planos privados como de sistemas de seguridade social têm a ver com a aversão ao risco; para as pessoas não correrem sozinhas o risco que a doença envolve, ele é diluído. No caso dos planos, ele se dilui no pool dos beneficiários, quando se transfere renda dos pagantes saudáveis para os doentes. Já na seguridade, quem gere o risco são instâncias governamentais ou o próprio Estado.
Para falar sobre os efeitos da coparticipação (termo usado na proposta) ou copagamento (presente na literatura e, por isso, preferido pelo autor), Marinho começa dizendo que, há muito tempo, este é um instrumento apresentado sob o argumento de conter os custos dos planos pela redução de algo chamado moral hazard, que, em português, é o risco moral. É quando, depois de comprarem um plano, as pessoas começam a procurar muito mais os serviços de saúde, indo além do que seria necessário. A ideia é que, tendo que pagar por uma parte dos procedimentos, essas pessoas pensem duas vezes antes de marcar uma consulta, por exemplo. Outra função descrita é a de fazer com que os usuários “valorizem os cuidados médicos e demandem melhor qualidade dos serviços pelos quais eles pagam”.
Pelo que está descrito na proposta brasileira, no nosso caso os planos teriam apenas esta segunda função, já que o texto do Ministério fala em “uma maior participação do paciente nas decisões que envolvem a sua saúde”, mas, como mostra Marinho, isso é altamente questionável. “É errado, injusto e não efetivo tentar limitar o acesso dos pacientes e consumidores por meio de cobranças pelo uso e ainda incutir nesse processo uma suposta roupagem de aprimoramento”, diz um dos autores citados por ele, Donaldson.
Mesmo os efeitos sobre o moral hazard são discutíveis, já que as possibilidades de uso equivocado estão além do uso excessivo: pode haver (e já) uso insuficiente e uso equivocado também. Embora o uso excessivo possa ser reduzido, não se sabem a priori os efeitos do copagamento sobre os dois últimos. Na verdade, o custo do pagamento pode reduzir o consumo correto dos serviços por parte das pessoas mais pobres e de doentes crônicos, o que mostra que mesmo a diminuição dos custos não pode ser dada como certa. Como evidenciam alguns autores, copagamentos altos levam à diminuição do uso de medicamentos, o que, por sua vez, leva ao aumento no uso da emergência por pacientes crônicos.
“Copagamentos altos levam à diminuição do uso de medicamentos, o que, por sua vez, leva ao aumento no uso da emergência por pacientes crônicos”
Entre 1974 e 1982, foi feito nos Estados Unidos um grande estudo sobre a influência do copagamento sobre a demanda por planos e foram avaliadas quase seis mil pessoas. Os resultados mostram que, ao diminuir o uso dos serviços, o copagamento não impactou negativamente a saúde dos indivíduos médios, mas naqueles mais pobres e menos saudáveis – como os com pressão alta e problemas de visão – foram detectados resultados negativos. E o estudo teve uma grande falha, pois não analisou pessoas com mais de 65 anos, o que certamente influenciou bastante os resultados.
Feitas todas essas considerações, Marinho passa propriamente para a análise da viabilidade econômica dos planos acessíveis. Baseado em algumas variáveis (a renda do indivíduo, o valor do plano, a perda de renda decorrente da doença, a probabilidade de estar saudável ou doente, a indenização paga pelo plano e o valor da coparticipação), ele calcula quais seriam os preços justos dos planos de saúde. Ou seja, “qualquer cobrança acima desse valor é desvantajosa para o segurado e vice-versa”.
Uma das conclusões é que os preços justos cobrados pelos planos acessíveis devem ser, em princípio, muito baixos. Outra: quando há copagamento, o preço justo deve ser menor do que quando não há. Mais uma, decorrente dessas duas primeiras: nos planos acessíveis com coparticipação, os preços justos devem ser ainda mais baixos. E aí há pelo menos um problema, pois é preciso “determinar a sustentabilidade dessa modalidade de seguros com preços previsivelmente tão baixos”.
Chegamos, enfim, à loteria. Segundo Marinho, a criação dos planos acessíveis desenha quatro cenários possíveis:
A saúde dos beneficiários dos planos melhora, e a situação financeira do SUS também.
A saúde dos beneficiários melhora, mas a situação financeira do SUS piora.
A saúde dos beneficiários piora, mas a situação financeira do SUS melhora.
A saúde dos beneficiários piora e a situação financeira do SUS também.
Marinho diz que os cenários 2 e 3 têm baixíssimas probabilidades de ocorrência. Afinal, se a saúde dos beneficiários dos planos melhora, eles param de recorrer ao SUS, então não há razão para que as finanças do sistema público piorem. E, se a saúde dos beneficiários piora, eles correm para o SUS, então é improvável que a situação financeira dele melhore.
O cenário 1 é o desejável. É exatamente aquilo que o Ministério da Saúde e os defensores dos planos populares dizem que vai acontecer: se mais gente tem planos de saúde, menos gente procura o SUS, que se desafoga. Já o cenário 4 é o pior de todos, e é aquele para o qual vários pesquisadores críticos à proposta apontam: os planos acessíveis, de cobertura reduzida e com coparticipação não vão melhorar a saúde de ninguém e o SUS vai continuar sendo acessado pelos beneficiários – e, ainda por cima, quando os problemas de saúde já estiverem agravados e exigirem média e alta complexidade, mais custosas. Ou seja, é o cenário em que tudo piora.
“Estamos diante de uma loteria. Essa loteria tem probabilidades desconhecidas e resultados prováveis totalmente opostos”
Marinho explica que não é possível prever matematicamente as probabilidades de que algum desses cenários ocorra. “Estamos diante de uma loteria. Essa loteria tem probabilidades desconhecidas e resultados prováveis totalmente opostos”, diz ele. Uma sociedade avessa ao risco pagaria um prêmio para não entrar nessa loteria, e deveria receber algo para entrar nela. Afinal, quanto deveríamos receber? Esta é a questão que encerra o artigo. Mas não é difícil prever que, qualquer que seja a resposta, o valor provavelmente não será pago.
A reportagem é de Raquel Torres, publicada por Outra Saúde e Caminho Político.

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