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segunda-feira, 30 de março de 2020

"Três obrigações bioéticas na resposta à Covid-19 e à escassez de recursos"

"O Brasil caminha para um surto de pacientes com Covid-19 que precisarão de internação e de leitos de UTI. Sabemos que os recursos são limitados e não temos hospitais, profissionais da saúde e UTI suficientes para uma resposta robusta, objetiva e simples para essa pandemia. Dessa forma, é uma obrigação ética das autoridades de saúde se prepararem para esse surto e, consequentemente, para a provável saturação do sistema de saúde". Eis o artigo. Estamos diante de uma pandemia nunca vista antes.
A velocidade com a qual o coronavírus se espalha pelo mundo é impressionante. O mundo globalizado, no qual as pessoas circulam por países com extrema facilidade, com aeroportos e voos internacionais sempre lotados, facilitou a propagação do vírus. Agora os países estão restringindo essa conexão, fechando fronteiras e pedindo (alguns já obrigando) as pessoas a ficar em casa. Distanciamento social e hábitos simples de higiene, como lavar as mãos constantemente, tornaram-se medidas para conter a proliferação do coronavírus e diminuir o número de pessoas enfermas com a doença que o vírus gera: Covid-19.
Em algumas partes do mundo, o coronavírus já se espalhou tanto que o número de pessoas, especialmente idosos, com Covid-19 precisando de cuidados médicos, particularmente em Unidades de Terapia Intensiva (UTI), sobrecarregou o sistema de saúde, criando inúmeros dilemas éticos. A Itália é um dos exemplos dessa sobrecarga, mas muitos outros país estão à espera do mesmo cenário, inclusive o Brasil. Apreender com as lições que vêm da Itália é importante, uma vez que precisamos nos preparar para o colapso do sistema de saúde diante de um surto de pessoas com Covid-19 que precisarão ocupar leitos de UTI. O centro de estudos de bioética, The Hastings Center, nos Estados Unidos – país à beira de um surto de pessoas com Covid-19 necessitando de UTI que já prevê o colapso do seu sistema de saúde pela falta de leitos e materiais como máscaras e respiradores mecânicos – apresenta três obrigações que as autoridades de saúde, sejam elas administradores públicos ou privados, sejam profissionais de saúde, devem pôr em prática antes mesmo de surto de pacientes com Covid-19: planejar, proteger e guiar.
Em uma situação emergencial de saúde pública, o foco das ações de saúde muda da centralidade da atenção ao paciente individual – para a qual os profissionais são treinados a fazer com princípios da ética clínica –, para a centralidade da atenção à saúde da população, com princípios éticos de saúde pública, como equidade, alocação de recursos e distribuição justa de riscos e benefícios na sociedade. O grande número de pessoas precisando de cuidados e leitos de UTI diante da escassez desses recursos obriga essa transição, que afeta diretamente os profissionais da saúde na sua função de tomar decisões e cuidar com poucos recursos disponíveis. A pressão e o estresse sobre esses profissionais são imensos, gerando o chamado moral stress, que pode levar até ao burnout em um curto período de tempo. Nesse sentido, planejar, proteger e guiar são responsabilidades éticas para minimizar os impactos negativos da saturação do sistema de saúde.
Brevemente, essas três obrigações significam:
Planejar
Autoridades de saúde e outras envolvidas no processo de preparação para responder ao surto de pacientes com Covid-19 devem se organizar, em nível local, estadual e federal, para criar estratégias de ação. Desafios éticos incluem triagem de pacientes, uso de material médico, alocação de pessoal, processos de admissão e internação, entre outros. Um exemplo de planejamento é a criação de protocolos de triagem e admissão de pacientes.
Assim, os médicos e enfermeiros não assumem sozinhos toda a responsabilidade do processo de decisão sobre qual paciente irá receber o único leito de UTI disponível. A Itália não se preparou para isso. Consequentemente, o esgotamento dos seus profissionais se deu rapidamente. Em um contexto de pandemia, a simples lógica do primeiro que chega, recebe o tratamento não funciona e leva ao desperdício de recursos.
Um paciente que está na UTI, num quadro clínico sem progressão, cujo prognóstico é a regressão até o óbito, mesmo com o uso de todos recursos disponíveis, não pode ocupar esse leito enquanto outro, com prognóstico de reação positiva ao tratamento, espera sem tratamento.
Proteger
Ações, medidas e protocolos de proteção dos profissionais da saúde e demais pessoal hospitalar devem ser criadas e implementadas em todas as unidades de assistência. Esses profissionais precisam ser protegidos contra a infecção do coronavírus. Na Espanha, ao menos 12% dos infectados são profissionais da saúde. Na Itália, muitos desses profissionais morreram devido à Covid-19, especialmente os que já tinham uma idade avançada ou eram imunodeprimidos. Ademais, as populações mais vulneráveis também devem ser protegidas. Dois tipos de vulnerabilidade precisam de atenção dobrada.
A primeira é a vulnerabilidade biológica, isto é, as pessoas com mais de 60 anos, com alguma enfermidade crônica, como diabetes, e com o sistema imunológico frágil devido a alguma patologia prévia ou algo crônico.
A segunda é a população vulnerável devido à própria condição socioeconômica. Considerando o sistema de saúde estadunidense – que é de base privada e dependente dos planos de saúde – The Hastings Center se refere primeiramente às pessoas que não têm plano de saúde e as que possuem um plano, mas o co-pagamento é muito caro. Isso impede pessoas com sintomas ou que se expuseram ao vírus de buscar assistência de saúde por não poder pagar, incluindo aqui também imigrantes indocumentados, totalmente desassistidos pelo sistema de saúde. As pessoas em vulnerabilidade socioeconômica precisam ser protegidas com medidas que garantam acesso a testes para coronavírus e ao tratamento de Covid-19.
Apesar do sucateamento do SUS nos últimos anos por meio de políticas neoliberais, o Brasil tem um sistema de saúde pública universal que garante atendimento para todos. O SUS precisa de recursos para expandir sua atenção médica pelo país e possibilitar a alocação de recursos de saúde de forma equitativa e justa na distribuição de riscos e benefícios na sociedade. No Brasil, há também pessoas em vulnerabilidade socioeconômica que vivem situações que não permitem o isolamento social adequado, como é o caso das famílias que moram em favelas e das pessoas que vivem nas ruas. Ações econômicas paralelas – como uma renda mínima universal para garantir o sustento dos que não podem voltar ao trabalho informal –, precisam ser realizadas para minimizar as infecções pelo coronavírus entre as pessoas.
Guiar
Em um contexto de pandemia e surto de pacientes com Covid-19 necessitando leitos de UTI, a carência de profissionais, materiais e espaços deve ser esperada. Ou melhor, não há dúvida que essa carência ocorrerá. A lógica do primeiro que chega, recebe o que tem não é eficiente. Dessa forma, um guia claro de ética institucional e clínica deve ser criado e transmitido para todos os profissionais envolvidos na assistência à saúde das pessoas com Covid-19.
Novamente a experiência da Itália nos ajuda. Lá, depois de perceberem que essa responsabilidade de decisão – que muitas vezes é entre a vida de um e a morte de outro –, não pode ficar apenas nos ombros de um profissional da saúde diante dos seus pacientes (uma fonte de moral stress), várias instituições de saúde criaram um guia de recomendações de ética clínica, entre as quais se recomendam critérios de admissão em UTI, quando se deve desligar ou manter os aparelhos de ventilação mecânica, princípios de proporção clínica e de cuidados, critérios de sucesso terapêutico e transferência de paciente entre centros e unidades de cuidado.
Por fim, The Hastings Center recomenda que bioeticistas estejam disponíveis para fazer recomendações éticas diante de desafios institucionais e clínicos criados pelo surto de COVID-19 e pela escassez de recursos.
O Brasil caminha para um surto de pacientes com Covid-19 que precisarão de internação e de leitos de UTI. Sabemos que os recursos são limitados e não temos hospitais, profissionais da saúde e UTI suficientes para uma resposta robusta, objetiva e simples para essa pandemia. Dessa forma, é uma obrigação ética das autoridades de saúde se prepararem para esse surto e, consequentemente, para a provável saturação do sistema de saúde.
O artigo é de Alexandre A. Martins, professor de bioética e ética social na Marquette University em Wisconsin, nos EUA. Publicação de Caminho Político.Edição Régis Oliveira

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